L’implantation valvulaire aortique par voie transcutanée (IVAT) est l'une des interventions les plus avancées dans le cadre de la cardiologie contemporaine. Ces dernières années, elle a profondément transformé le paysage thérapeutique de la sténose aortique sévère, en particulier chez les populations à haut risque pour la chirurgie cardiaque à cœur ouvert conventionnelle. Adoptée rapidement dans le monde entier en seulement quelques années, l’IVAT a redéfini le traitement de cette maladie mortelle, offrant ainsi plus d'espoir aux patients.
Physiopathologie de la sténose valvulaire aortique
La sténose valvulaire aortique est une affection médicale progressive et très invalidante associée à une ouverture extrêmement réduite de la valve aortique. Ce rétrécissement limite l'éjection du sang du ventricule gauche dans l'aorte, provoquant un retard supplémentaire. Cela augmente la charge de travail cardiaque, conduisant à une hypertrophie consécutive du muscle ventriculaire, qui peut évoluer vers une dysfonction ventriculaire gauche et finalement une insuffisance cardiaque. L'étiologie de la sténose aortique est multifactorielle ; elle est plus fréquente chez les personnes âgées en raison de la dégénérescence calcifique, mais chez les populations plus jeunes, d'autres étiologies importantes incluent la bicuspidie aortique congénitale et le rhumatisme articulaire aigu. Les signes et symptômes cliniques de la sténose aortique, tels que la dyspnée d'effort, l'angine de poitrine et la syncope, indiquent probablement une maladie avancée et sont associés à un mauvais pronostic si elle n'est pas traitée.
Vue d’ensemble avancée de la procédure IVAT
Planification préopératoire et évaluation : Une planification préopératoire précise et détaillée est essentielle, et cela doit être fait par une équipe multidisciplinaire composée de cardiologues, de chirurgiens cardiaques, de radiologues et d'anesthésistes. Des études d'imagerie avec la tomodensitométrie multicoupe (TDM) et l'échocardiographie transœsophagienne (ETE) sont effectuées pour détailler l'anatomie de la valve aortique, les dimensions de la racine aortique et l'état du système vasculaire périphérique. Ces études sont significatives pour établir la taille de la valve et la voie d'accès, non seulement pour prédire les difficultés procédurales mais aussi pour guider les thérapies.
Sélection du site et approche vasculaire : La voie d'accès transfémorale est la plus courante. Cependant, chez les patients avec une anatomie périphérique hostile, d'autres voies d'accès possibles incluent l'approche transapicale, l'approche transaortique et l'approche transcarotidienne. Le type d'accès dépend de nombreux facteurs liés au patient, y compris les caractéristiques anatomiques telles que la taille et la tortuosité des artères périphériques, la présence de calcifications et le profil de risque global.
Implantation valvulaire aortique par voie transcutanée avec modifications : L'implantation dans l’IVAT implique une valve bioprothétique, généralement préparée à partir de péricarde bovin ou de tissu aortique porcin, fixée sur un stent expansible capable d'être replié. Le déploiement percutané est généralement réalisé par cathéter, soit par expansion par ballonnet, soit par un stent auto-expansible. La valve doit être positionnée à l'angle correct à l'intérieur de l'anneau aortique natif. Cela est crucial pour éviter toute complication supplémentaire qui pourrait inclure l'embolie de la valve, la fuite paravalvulaire ou l'obstruction des artères coronaires. Alors que le travail sur la conception de la valve était déjà en cours, certaines caractéristiques ont été ajoutées pour rendre la valve repositionnable et récupérable, le tout pour améliorer la sécurité et l'efficacité.
Soins post-procéduraux et suivi : Après le placement de la valve, la fonction adéquate de la prothèse est évaluée en salle d'opération avec des études d'imagerie par fluoroscopie et échocardiographie. Les patients sont généralement placés dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins cardiaques spécialisés pour surveiller les complications procédurales précoces potentielles, notamment, mais sans s'y limiter, les saignements au site de ponction vasculaire, les accidents vasculaires cérébraux ou les anomalies de conduction qui nécessiteraient la pose d'un stimulateur cardiaque. Un suivi rapproché avec une évaluation échocardiographique est essentiel pour le succès à long terme car les valves IVAT peuvent développer une dysfonction, une dégénérescence ou une maladie valvulaire au fil du temps.
Procédure minimalement invasive : La procédure IVAT se distingue déjà de la chirurgie de remplacement valvulaire aortique par une moindre invasivité, des incisions plus petites et un traumatisme physique réduit. Cela devient crucial pour la population vieillissante et les patients avec des comorbidités qui ne pourraient pas supporter un tel stress physique en raison de la chirurgie cardiaque à cœur ouvert.
Temps de récupération et durée d'hospitalisation plus courts : Les patients récupèrent plus rapidement après une IVAT, la plupart étant sortis de l'hôpital en quelques jours. Ce retour rapide à la vie quotidienne permet une meilleure qualité de vie, notamment pour les patients à haut risque qui auraient vécu de longues périodes de rééducation après une chirurgie conventionnelle.
Extension des indications d'utilisation : Ayant commencé avec des patients à haut risque opératoire, l'extension continue des indications et les très bons résultats ont rendu la procédure acceptable pour ceux à risque chirurgical intermédiaire, et désormais à faible risque. Le nombre de patients pouvant être traités a ainsi doublé.
RISQUES et COMPLICATIONS : UN APERÇU CONDENSÉ
Mérites de l’IVAT : L’IVAT présente de nombreux avantages qui en font une option très prisée des patients.
Saignement au site d'accès : La pose de cathéters de gros calibre pour l'IVAT peut entraîner des complications vasculaires telles que des saignements, une dissection ou la formation d'un faux anévrisme. Une imagerie préopératoire soigneuse doit être soutenue pour les patients avec discrétion afin d'éviter les saignements au site d'accès, et cela doit être associé à l'utilisation de dispositifs de fermeture avancés pour ce site d'accès.
Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) : Les AVC restent une préoccupation lors de l'implantation valvulaire aortique par voie transcutanée et sont généralement liés à des événements emboliques lors du déploiement de la valve. Les analyses regroupées suggèrent que l'utilisation de différents dispositifs de protection embolique, destinés à capturer les débris déplacés pendant la procédure, est devenue une pratique plus courante pour réduire de manière significative l'incidence des AVC.
Interférence avec le système de conduction : La valve aortique est située très près du système de conduction du cœur. L’IVAT peut provoquer de nouvelles anomalies de conduction et, en effet, un bloc cardiaque complet, ce qui conduit les patients à nécessiter la pose d'un stimulateur cardiaque.
Candidats idéaux pour l’IVAT : élargissement des horizons
L’IVAT est maintenant plus fréquemment recommandée pour les patients atteints de sténose aortique sévère symptomatique à haut ou moyen risque pour le remplacement valvulaire aortique chirurgical. Cependant, l'expérience clinique accrue et l'évolution technologique ont élargi les indications de l'IVAT à des patients à faible et extrêmement haut risque, à ceux avec des valves aortiques bicuspides et à ceux pour les procédures de valve-in-valve.
Innovation technologique
La prochaine innovation technologique appliquée à l’IVAT, actuellement en évaluation continue dans les essais PARTNER et SURTAVI, est susceptible d'affiner davantage les critères de sélection des patients en vue d'étendre les indications de l’IVAT à des populations de patients en expansion progressive. Les domaines clés d'intérêt pour l'avenir incluent : le développement de la prochaine génération de valves bioprothétiques avec une durabilité améliorée, le raffinement des systèmes de livraison moins invasifs et l'intégration de l'intelligence artificielle pour aider à la planification et à l'exécution des procédures. Enfin, les indications, y compris l'insuffisance mitrale et tricuspide, qui ne sont pas abordées dans cette présentation, représentent encore d'autres avenues de développement prometteuses pour les futures applications de la thérapie valvulaire.
Un changement de paradigme dans les soins cardiaques avec l'IVAT
Le remplacement valvulaire aortique par voie transcutanée (IVAT) a fondamentalement révolutionné le traitement de la sténose aortique : réduisant au minimum l'invasivité, optimisant l'efficacité du traitement et passant d'une alternative à une option qui élargit la disponibilité au-delà de la chirurgie classique dans le monde entier. Avec l'évolution technologique et clinique, l'IVAT deviendra, à n'en pas douter, une norme de soins offerte à un collectif de patients élargi. L'IVAT se positionne ainsi comme l'une des technologies clés vers une meilleure santé cardiaque et une meilleure qualité de vie pour les patients qui, jusqu'à présent, n'avaient que peu d'autres options pour sauver leur vie.
