Neuromodulation des Racines Sacrées

La neuromodulation des racines sacrées est un traitement innovant pour l’incontinence anale sévère, proposé après l’échec des traitements médicaux conventionnels. Ces traitements incluent la correction des troubles digestifs tels que la diarrhée, la constipation et les difficultés à vider correctement le rectum (par exemple, mucilages, laxatifs, suppositoires évacuateurs), ainsi que la rééducation avec des kinésithérapeutes spécialisés. Avant de considérer la neuromodulation, un bilan complet de l’incontinence anale est indispensable. Ce bilan comprend au minimum la tenue d’un calendrier des selles et des épisodes de fuites anales, un examen proctologique et périnéal avec anuscopie, et éventuellement des examens complémentaires tels que la manométrie ano-rectale, l’endosonographie et plus rarement l’électromyographie.

Principes

La neuromodulation des racines sacrées consiste à stimuler ces nerfs importants avec un courant électrique pour traiter l’incontinence anale sévère. Les racines sacrées sont des nerfs majeurs qui émergent de la moelle épinière au niveau du sacrum et innervent les muscles de la continence ainsi que la partie inférieure du côlon. Elles ont également des connexions avec le cerveau qui peuvent être impliquées dans ce traitement.

Un courant électrique est délivré par une aiguille insérée à travers la peau au niveau du sacrum, jusqu'à atteindre une racine sacrée (S2, S3 ou S4, à gauche ou à droite). Cette aiguille est connectée par de petits fils à une pile électrique.

Indications

Ce traitement est recommandé pour les patients souffrant d’incontinence anale sévère, caractérisée par au moins un épisode de fuites de selles par semaine malgré les traitements médicaux.

Phase de test

La mise en place du matériel de stimulation des racines sacrées est complexe, et il n’existe pas de facteur prédictif de réponse à ce traitement. Une période test de 14 à 21 jours avec un matériel temporaire est donc réalisée pour évaluer l’efficacité de la neuromodulation sur l’incontinence anale du patient. C’est le seul moyen de prédire l’efficacité de la technique.

L’implantation de l’électrode se fait sous anesthésie locale ou générale, avec le patient couché sur le ventre. L’électrode (une aiguille) est insérée à travers la peau au niveau du sacrum, en regard des trous osseux. Pendant l’intervention, le médecin envoie régulièrement du courant électrique pour guider la position de l’aiguille. Chaque fois que du courant est envoyé, les contractions musculaires du sphincter anal et des membres inférieurs sont observées, permettant de vérifier si l’aiguille est correctement positionnée en contact avec une racine sacrée et si la région anale est bien stimulée. Plusieurs positions sont testées, à différentes hauteurs et côtés. La position finale sera celle qui stimule le mieux la région anale tout en affectant le moins les muscles des jambes.

• Contraction anale et contraction de la jambe, flexion plantaire de la cheville, contraction du mollet : racine S2.

• Contraction anale et flexion du gros orteil, parfois des autres orteils : racine S3.

• Contraction anale seule : racine S4.

Une fois l’aiguille en position optimale, elle est cachée sous la peau et reliée par un fil à une batterie portée à la ceinture pendant les 2 à 3 semaines du test. Ce boîtier externe est différent du boîtier interne, qui est minuscule et sera caché sous la peau si une implantation définitive est décidée. Durant la période test, l’intensité de la stimulation électrique est ajustée au niveau maximal tolérable, juste en dessous du seuil de douleur ou des contractions musculaires désagréables.

Le patient complète un calendrier en notant le nombre de selles, les épisodes d’incontinence fécale, les besoins impérieux et le délai de retenue. Le test est considéré comme positif si on observe une réduction de plus de 50 % des fuites de selles par rapport au calendrier pré-intervention. Le test est positif dans environ 60 à 80 % des cas. Si c’est le cas, une implantation définitive est réalisée. En cas d’échec, l’électrode est retirée.

L’implantation

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou locale, le patient étant à nouveau couché sur le ventre. Le boîtier externe est remplacé par le boîtier interne, de très petite taille. Cette batterie est implantée sous la peau par une incision de 2 à 3 cm au niveau du flanc gauche ou droit, ou au-dessus de la fesse. Le boîtier est de la taille d'une petite boîte d'allumettes, semblable à un pacemaker cardiaque. À la fin de l’intervention, l’aiguille, la batterie et le fil qui les relie sont tous invisibles, cachés sous la peau.

Le réglage

À l’aide d’une télécommande spécifique, de nombreux réglages peuvent être effectués pour améliorer l’efficacité et réduire les inconforts ou douleurs dus à la stimulation.

L’aiguille implantée en contact avec la racine sacrée possède quatre petites plaques métalliques d’où le courant peut sortir. On peut choisir de faire sortir le courant par l’endroit le plus efficace et régler l’intensité du courant.

Ces réglages ont lieu lors d’une première consultation quelques semaines après l’implantation définitive. Cette consultation est assez longue car le médecin ou une infirmière spécialisée teste chaque configuration d’électrode, notant le seuil sensitif (première sensation de stimulation) ou moteur (première contraction musculaire). La configuration retenue sera celle permettant d’obtenir une réponse anale avec la plus faible intensité électrique possible, afin de réduire l’inconfort et de prolonger la durée de vie de la pile, qui doit être remplacée en moyenne tous les 4 à 6 ans.

Ces réglages peuvent être ajustés ultérieurement en cas de perte d’efficacité.

En cas de perte d’efficacité, d’inconfort ou de situations particulières, le patient peut également effectuer des réglages simples avec la télécommande. La télécommande comprend quatre touches : une touche d’arrêt, une touche de démarrage, une touche pour augmenter l’intensité et une touche pour la diminuer. La télécommande doit être placée directement sur la peau en regard de la batterie, et lorsqu’une touche est pressée, un bip est émis.

Contre-indications à la neuromodulation

• Incontinence anale uniquement aux gaz : la neuromodulation est généralement inefficace.

• Destruction des muscles de l’appareil sphinctérien.

• Prolapsus du rectum : son traitement est principalement chirurgical, la neuromodulation pouvant être proposée en postopératoire si l’incontinence anale persiste.

• Lésion complète des racines sacrées.

• Lésion anatomique empêchant la pose de l’électrode, comme une agénésie sacrée.

• Maladie organique évolutive, telle qu’une tumeur.

Contre-indications relatives

• Grossesse : la neuromodulation doit être arrêtée en cas de grossesse, son effet sur l’embryon n’étant pas connu. La mise en place est donc possible chez une femme non ménopausée, mais elle doit être informée de la nécessité d’arrêter le stimulateur en cas de grossesse.

• Pathologies psychiatriques : le patient doit être capable de comprendre le fonctionnement du matériel et l’utilisation du boîtier externe.