Récemment, les traitements neuromodulateurs avec un faible courant électrique, tels que la stimulation de la moelle épinière (SCS), se sont avérés efficaces pour des sous-groupes de patients bien sélectionnés souffrant de douleur neuropathique chronique et d'autres conditions douloureuses spécifiques. La douleur neuropathique est une condition chronique qui altère considérablement la qualité de vie et qui est généralement soulagée de manière modeste par les traitements pharmacologiques. Plusieurs études ont démontré qu'un soulagement significatif de la douleur et une amélioration de la capacité fonctionnelle sont possibles après une SCS. Cependant, les développements récents des méthodes de stimulation n'ont pas encore été pleinement évalués. Le soulagement de la douleur par SCS, rapporté pour la première fois en 1967 dans une étude de cas, nécessite un générateur d'impulsions alimenté par batterie associé à une électrode épidurale. Il s'agit d'un traitement efficace pour les patients sélectionnés avec une douleur neuropathique périphérique, mais il est également utilisé pour le syndrome de douleur régionale complexe, l'angine de poitrine réfractaire et la douleur ischémique due à une maladie vasculaire périphérique.
Comprendre la Douleur Neuropathique
La douleur neuropathique toucherait environ 7 à 10 % de la population et se définit comme une douleur causée par une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel. Anatomiquement, la distribution de la douleur correspond au site de la blessure ou de la maladie. La douleur neuropathique périphérique ou centrale peut se manifester en fonction de la partie du système nerveux affectée. Les changements sensoriels correspondent à la structure nerveuse touchée et se trouvent généralement dans le territoire d'innervation. Des signes autonomes et moteurs peuvent parfois coexister; des examens d'imagerie ou neurophysiologiques révéleront alors probablement des anomalies pathologiques concordantes.
La plupart des patients souffrant de douleur neuropathique ne reçoivent pas de traitement spécifique à la maladie. Bien que certains antidépresseurs et gabapentinoïdes soient connus pour produire une analgésie, la majorité des patients n'obtiennent pas une réponse adéquate ou souffrent d'effets secondaires intolérables. La stimulation de la moelle épinière est une modalité très efficace pour les patients rigoureusement sélectionnés présentant une douleur neuropathique périphérique très invalidante, avec une altération significative de l'état fonctionnel et de la qualité de vie.
Conditions de Douleur pour la SCS
Plusieurs conditions douloureuses pour lesquelles la stimulation de la moelle épinière est utilisée sont soutenues par des preuves scientifiques et une expérience clinique. Celles-ci comprennent :
- Douleur neuropathique périphérique
- Radiculopathie
- Polyneuropathie
- Lésion du nerf périphérique
- Douleur du moignon après amputation
- Douleur du membre fantôme
- Syndrome de douleur régionale complexe (Type 1 et Type 2)
- Angine de poitrine réfractaire
- Maladies vasculaires périphériques spécifiques
Sélection des Patients et Contre-Indications
Pour être considérée comme adaptée à la stimulation de la moelle épinière, la douleur d'un patient doit causer une détresse sévère et persister pendant au moins 3 à 6 mois. La plainte la plus courante dans notre département est la radiculopathie douloureuse. Bien que la TENS ne soit pas un prédicteur fiable de la SCS, la douleur neuropathique apparaît souvent comme une douleur chronique avec une composante biopsychosociale. La neurostimulation n'est proposée qu'en tant que traitement de dernière ligne au Département de gestion de la douleur et de recherche de l'Hôpital universitaire d'Oslo, après une évaluation par une équipe interdisciplinaire, qui peut inclure des spécialités médicales, de kinésithérapie, de soins infirmiers et de psychologie, entre autres.
Les contre-indications absolues à la SCS incluent la présence de coagulopathies, la grossesse et une infection au site d'implantation. Les contre-indications relatives à l'implantation d'une SCS incluent les troubles mentaux, les troubles psychiatriques et l'abus de substances qui sont suffisamment graves pour interférer avec le traitement.
Essai, Évaluation et Implantation Permanente
Un système permanent de stimulation de la moelle épinière est généralement précédé par l'implantation de l'électrode par voie percutanée avec une aiguille épidurale et testé pendant une semaine avec un générateur d'impulsions externe. Les patients tiennent un journal de l'intensité de leur douleur et de leur capacité à effectuer des activités personnelles sélectionnées sur une échelle fonctionnelle spécifique au patient. Environ 70 % des patients atteints de douleur neuropathique périphérique répondant aux critères de test rapportent une amélioration suffisante pour se voir proposer un système permanent.
Dans les cas où des changements dégénératifs excluent la mise en place percutanée, l'implantation de l'électrode peut être réalisée par un neurochirurgien utilisant des techniques microchirurgicales. Des complications graves sont peu probables; cependant, en cas de telles complications, leur gestion nécessiterait une collaboration étroite avec le département de neurochirurgie.
Les patients peuvent choisir entre différents programmes de stimulation à l'aide d'un appareil portatif. En général, le générateur d'impulsions doit être remplacé après quelques années, mais une variante rechargeable doit être envisagée en cas de consommation très élevée. Les programmes de stimulation intermittente peuvent prolonger la durée de vie du générateur d'impulsions. La plupart des systèmes modernes sont compatibles avec l'IRM, bien que seuls certains types de scanners ou de protocoles permettent cela.
Stimulation Conventionnelle de la Moelle Épinière
La stimulation tonique traditionnelle de la moelle épinière implique une stimulation électrique continue à 40-100 Hz, provoquant des paresthésies projetées correspondant aux régions où les colonnes dorsales sont stimulées. On ne sait pas comment la SCS parvient à soulager la douleur, mais des études expérimentales suggèrent des changements neurochimiques dans la corne dorsale de la moelle épinière responsables de l'inhibition de l'hyperactivité du système nociceptif.
Une revue systématique de 2016 sur les études de la SCS traditionnelle pour le traitement de la douleur neuropathique a inclus quatre essais contrôlés randomisés. Trois de ces études ont conclu que six mois de SCS étaient plus efficaces pour produire un soulagement significatif de la douleur par rapport au traitement conservateur pour la polyneuropathie diabétique et la douleur aux jambes après une chirurgie de la colonne lombaire. La quatrième étude a conclu à un meilleur soulagement de la douleur par la SCS que par une réopération pour les patients souffrant de douleur aux jambes après une chirurgie lombaire.
Nouvelles Méthodes de Stimulation
Les nouvelles méthodes de stimulation représentent des développements soit dans le type de nerf ou de zone stimulée, soit parfois dans le modèle de stimulation appliqué. Les modèles de stimulation à haute fréquence pour la SCS incluent, par exemple, les développements plus récents de la stimulation par rafale et à 10 K. Ces modèles injectent plus d'énergie dans la moelle épinière sans paresthésie, permettant des études contrôlées par placebo en double aveugle.
Ces modèles de stimulation à haute fréquence dépassent la fréquence maximale de déclenchement des neurones - environ 250 Hz - et leurs effets physiologiques associés sont mal compris, en particulier en l'absence de paresthésies. D'autre part, les effets supraspinaux de la stimulation par rafale sont supposés réduire l'attention des patients à la douleur en modulant les composantes émotionnelles de la douleur.
Des essais contrôlés randomisés chez des patients souffrant principalement de douleurs aux jambes et au dos après une chirurgie lombaire ont montré que la stimulation par rafale et à 10 K est plus efficace que la SCS standard. Dans une étude croisée, 60 % des patients ont présenté une réduction cliniquement significative de la douleur avec la stimulation par rafale, contre 51 % avec la stimulation tonique conventionnelle. La plupart des patients ont préféré continuer à recevoir une stimulation par rafale en raison d'une meilleure atténuation de la douleur ou de l'absence de paresthésies.
Complications
L'implantation percutanée d'une électrode suivie d'une stimulation de la moelle épinière est un traitement non destructif avec un faible potentiel de complications majeures. Les problèmes les plus fréquents sont liés à la migration et à la rupture de l'électrode. Moins de 3 % des patients au cours des cinq dernières années ont signalé des infections superficielles. Moins de 1 % des cas impliquent des complications graves telles qu'une infection épidurale ou un hématome épidural.
Résumé
La stimulation de la moelle épinière est capable de produire une analgésie cliniquement significative avec une amélioration fonctionnelle associée pour les patients soigneusement sélectionnés présentant une douleur neuropathique périphérique. Les avancées continues dans les méthodes de stimulation et les générateurs d'impulsions ont permis une personnalisation accrue du traitement.
Cependant, la base de connaissances scientifiques sur la SCS reste limitée. Les mécanismes d'action et les facteurs prédictifs de l'efficacité thérapeutique sont mal compris; la plupart des essais contrôlés randomisés ont été parrainés par l'industrie et, au mieux, ont comparé la SCS conventionnelle à la gestion médicale. L'efficacité des nouvelles méthodes de stimulation a été principalement étudiée dans des études comparatives directes par rapport à la SCS conventionnelle. Les effets placebo peuvent être examinés par des études contrôlées par placebo utilisant des méthodes de stimulation sans paresthésie.
Mieux informés sur les subtilités de la stimulation de la moelle épinière et de ses méthodes en évolution, les professionnels seront bien placés pour personnaliser les thérapies en fonction des besoins de leurs patients et obtenir de meilleurs résultats cliniques chez les patients souffrant de douleur neuropathique chronique.
